弁護士による異議申立てで、後遺障害14級9号から12級13号の認定を受けることができたYさん(50代、自営業)の事例(異議申立てまで)


ご相談者Yさん (福岡県糸島市)
受傷部位
右膝膝蓋骨開放骨折

等級
12級13号(右膝痛)

獲得金額
224万円


損害項目 弁護士介入前 弁護士介入後
後遺障害 14級9号 12級13号

状況

Yさんは、250CCのバイクを運転していたところ、脇道から飛び出してきた自動車と衝突する交通事故に遭いました。Yさんは片側2車線の道路の左車線を走行していましたが、衝突により右車線まで跳ね飛ばされてしまいました。

この交通事故でYさんは皮膚が破れ、膝から骨がむき出しになる開放骨折(右膝膝蓋骨開放骨折)という重傷を負い、すぐに救急車で病院に搬送され、そのままその日に手術となりました。

Yさんは、従業員数名を雇って、小売店を営業していましたが、入院期間中は店舗こそ営業しているものの、仕入等が滞ったり、Yさんがお店に出れない分従業員に出勤してもらったりすることを余儀なくされました。

2か月半ほど入院生活が続き、退院後は定期的なリハビリを行い、可動域の改善を図っていきました。そして、事故から約9か月後に、骨折していた部分の骨癒合が確認されたため、抜釘手術を受けました。抜釘手術後も外来でフォローし、事故から1年3か月後に症状固定と診断されました。

Yさんは、保険会社による事前認定で後遺障害の申請をしましたが、骨折した右膝の痛みについては、14級9号という認定になりました。Yさんとしては、等級が認定されたものの、右膝の痛みが強く、痛み止めを頻繁に服用している状態が続いていたため、認定結果に不満をもっていました。

しかし、Yさんは自分で異議申立てをするのは困難だと考え、弁護士に相談に来られました。

 

弁護士の関わり

弁護士は、Yさんから依頼を受けた後に、事前認定での等級認定書類を確認しました。すると、骨折した右膝膝蓋骨の骨癒合が良好に行われていることから、「他覚的に神経系統の傷害が証明されるものとはいえない」として、12級13号ではなく、14級9号の認定であるという理由が判明しました。

しかしながら、Yさんと面談した際のびっこを引くような歩き方やYさんの症状を伺って、弁護士は、本当に画像所見に異変はないのだろうかと考えました。そこで、セカンドオピニオンとして、画像鑑定を数多く行っている連携機関にYさんの右膝の画像鑑定を行ってもらいました。

すると、画像鑑定医は、骨折した右膝膝蓋骨周辺の膝関節面に不整(配列が整っていない状態)が残存しており、これが右膝痛の原因である可能性が高いとの鑑定結果を出しました。

この鑑定結果を新たな資料として、自賠責保険に弁護士が異議申立てを行いました。その結果、自賠責保険も画像鑑定医の診断と同じく、右膝関節面に不整があることを認め、14級9号から12級13号へと等級を変更しました。

 

補足

疼痛といった神経症状についての後遺障害には12級13号と14級9号の2種類がありますが、この2種類の違いは、「他覚的に神経系統の障害が証明されているといえるかどうか」です。

証明できているかどうかを分ける大きな事実の一つが、画像所見といった客観的な所見です。

今回のYさんのケースでは、右膝の関節面に不整があるというCT画像が画像鑑定によって指摘されたために、客観的な所見があるとして異議申立てが認められました。同じ画像でも、見る人によっては判断が異なるケースもあるため、画像鑑定は非常に重要だといえます。

Yさんは、異議申立てで12級13号を獲得したことで、その後の裁判により人身傷害保険金とあわせて約1400万円の補償を受けることができました。

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異議申立てにより12級13号の後遺障害が認定されたYさんが、人身傷害保険とあわせて約1400万円を獲得した事例(異議申立てから裁判まで)

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※実際の事例を題材としておりますが、事件の特定ができないようにイニシャル及び内容を編集しております。

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