ご予約フォーム


process
※お急ぎのご相談の場合は、お電話でのご予約をおすすめしております。予約状況がすぐにわかります。

ご予約専用ダイヤル:0120-783-645
下記の入力項目をそれぞれ入力してください。
交通事故の加害者もしくは物損のみのご相談は、お受けしておりませんので予めご了承ください。

 

step1

平日10時~21時まで相談対応。土日応相談。


必須 第1希望

ご希望の相談日時を選択してください。
 


第2希望

 


第3希望

 


必須 希望オフィス
ご希望のオフィス(博多 or 小倉)を選択してください。


 

step2

必須 お名前(漢字)


必須 お名前(カナ)


必須 電話番号


必須 メールアドレス


※携帯メールアドレスをご入力の方はPCからのメールを受信できるよう設定をお願い致します

 

step3

交通事故の加害者もしくは物損のみのご相談は、お受けしておりませんので予めご了承ください。


必須 事故発生年月日


必須 傷病名(診断名)


任意 過失割合

加害者(相手) %

被害者(あなた) %


任意 弁護士費用特約